Los Orígenes de la Atención Primaria de Salud y sus Problemas

“La historia es filosofía enseñada por el ejemplo.”   (Atribuido a Tucídides)

Médico descalzo en la China Maoísta

La antropomorfización de los procesos biológicos y culturales es un acto innato de la psicología humana. A pesar de generar confusiones, esta tendencia puede ayudarnos a comprender mejor la historia detrás de algunas ideas.

En las ciencias de la salud, esto no es diferente. No sólo hemos atribuido un nacimiento a las ramas del conocimiento sino también las hemos dotado de progenitores: ¿Quién no conoce al padre de la genética? ¿O de las neurociencias? Mendel y Cajal fueron artífices de esta “paternidad” a través de sus descubrimientos cruciales y el entendimiento inicial de campos enteros del saber.

Sin embargo, al describir la Salud Pública y la Atención Primaria de Salud (APS), hallar sus orígenes puede ser complejo. Quizás esta dificultad radique en que, más allá de un evento puntual, fueron una serie de inquietudes y proyectos los que dieron lugar al estado actual. Esta entrada hará una mirada al difuso génesis de la APS, en donde hallaremos no solamente las bases de sus éxitos sino también la de sus defectos.

Muchos señalan la Declaración de Alma Ata en 1978 como el nacimiento de la Atención Primaria de Salud. Esto es una sobre simplificación evidente pues Alma Ata fue el resultado de un camino iniciado antes de que las mismas Naciones Unidas se constituyan.

Podríamos decir que Alma Ata fue la “graduación” de una idea que en su concepto moderno fue puesta en práctica por primera vez en la China rural republicana con el experimento Ding Xian (定縣實驗)iniciado en 1926. Ideado por John Grant de la Fundación Rockefeller, se formó un equipo con James Yen y C.C. Chen, expertos en educación y salud chinos respectivamente para el desarrollo de un proyecto que tenía como objetivo la instauración de un sistema de salud nacido desde la propia comunidad.

Al usar una metodología de identificación de problemas sanitarios seguido de estrategias asistenciales y educativas adaptadas a la población y surgidas de éstas mismas, se considera a este proyecto como el plano inicial de los programas de APS. Los logros obtenidos con el entrenamiento de personas de las propias aldeas usando pocos recursos y ejerciendo un alto impacto atrajeron la atención mundial pues constituía una opción totalmente distinta a la clásica medicina que había fallado en las condiciones desastrosas de la China rural de los años 20 como lo relató C.C. Chen en su libro “Medicina Rural en China”. El proyecto fue ampliamente apoyado, llegando a identificar los determinantes sociales de la salud (otro punto crucial en APS), hasta que la invasión japonesa de 1937 destruyera la organización cuidadosamente establecida.

A pesar de que el experimento Ding Xian fue interrumpido de forma tan ominosa, la idea fue tomada por la China comunista quien desarrollaría a su vez el sistema de Médicos Descalzos. Este programa auspiciado por Mao Zedong entrenaba a miembros de las comunidades rurales para posteriormente ejercer en ellas otorgando servicios curativos y preventivos. Fue un éxito rotundo reconocido internacionalmente que permitió una mejoría significante en la calidad de vida de los pobladores. Halfdan T. Mahler, desde la dirección de la Organización Mundial de la Salud, bajo la asesoría de Carl Taylor, salubrista consumado de la Universidad de John Hopkins en Estados Unidos, tomaría inspiración en los Médicos Descalzos para su propuesta de APS en Alma Ata.

Parece increíble, pero es necesario señalar que China fue la gran ausente en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud por motivos de rivalidad con la Unión Soviética. En 1980 el programa de Médicos Descalzos fue anulado tras las reformas económicas de Deng Xiaoping, tras haber logrado una equidad sin precedentes en casi un cuarto de la población humana.

Si nos basamos en la historia de la APS, John Grant puede clamar la paternidad de su concepto y Ding Xian, el lugar de su complicado parto. Es en ese momento en el que podemos examinar una pregunta fundamental que hasta ahora plaga el entendimiento de la APS: ¿Qué es realmente la APS? y, sobre todo, ¿a qué nos referimos con “Primaria”?

Portada de la Primera impresión de la Declaración de Alma Ata 1978 

“Primario” puede referir al primer contacto, y en su génesis la APS tienen un componente importante de atención directa al paciente. A pesar de que recalca su importancia, no es el único medio para lograr la atención adecuada de salud. Otros entienden “primario” como básico, y aunque es cierto de que existen prioridades de atención, es una visión incompleta de los alcances que pretende la APS. Quizás la mayor controversia surge a partir de aquellos que “primario” lo describen como esencial.

A la par de la idea de Alma Ata, se estableció la Conferencia de Salud y Población en Desarrollo en Bellagio, Italia en 1979 auspiciado por el Banco Mundial, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y la Fundación Rockefeller. Esta conferencia surgió como una respuesta al idealismo utópico y falta de objetivos puntuales de Alma Ata, proponiendo la Atención Primaria de Salud Selectiva (APSS).

A través de esta estrategia se hacía énfasis en la medición del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna e inmunización como metas para la Salud, concentrándose en la población infantil y las amenazas más grandes. Este método GOBI (Growth, Oral Rehydration, Breastfeeding and Immunization), al cual posteriormente se añadieron alimentos suplementarios, alfabetismo femenino y planificación familiar (FFF Food supplementation, female literacy and family planning) se mostraron como intervenciones costo efectivas, prácticas y fáciles de monitorizar y evaluar.

Este avance trajo consigo una mejora innegable de las condiciones de vida de las poblaciones, sin embargo, surgían contradicciones imposibles de obviar. Era difícil, por ejemplo, el medir el verdadero éxito de la rehidratación oral cuando no existía un sistema de alcantillado disponible. O los dilemas éticos detrás de los métodos de planificación familiar que no tomaban en cuenta las costumbres y culturas de las personas. Desde los médicos descalzos había la necesidad de cubrir el máximo posible de carencias con recursos limitados y esto requería una jerarquización de la atención. Claramente el aplicar paliativos para los problemas subyacentes no era el plan a largo plazo.

Tomado de Questioning the Solution: the Politics of Primary Health Care and Child Survival, with an In-Depth Critique of Oral Rehydration Therapy [Palo Alto, CA : HealthWrights, 1997].)

Esto nos lleva al último y menos comprendido de la APS: “Primario” como última causa. La búsqueda y solución de los verdaderos orígenes de la enfermedad, tales como la inequidad social y la injusticia, fueron propuestos por primera vez por Virchow al analizar la medicina social. James Yen lo señaló en el experimento de Ding Xian cuando descubrió, junto a sus colaboradores chinos, que “las cuatro debilidades de China eran la pobreza, la ignorancia, la enfermedad y el mal gobierno”. A pesar de ser la más prometedora y ambiciosa de las metas, con el paso del tiempo y las múltiples interpretaciones que se la ha dado en diferentes organizaciones, se ha perdido lo que probablemente sea el verdadero espíritu de la APS.

La Organización Mundial de la Salud mantiene que la APS es:

“la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

La gran omisión aquí es el aspecto social que pudiera ser la pieza faltante para comprender mejor la APS. Sin este componente, su visión integral y completa es difícil de valorar o justificar. Margaret Chan desde la dirección de la Organización Mundial de la Salud ha intentado retomar el aspecto social en la estrategia, sin embargo, las instituciones han sido reacias al cambio por cuestiones administrativas, económicas y políticas. Aun así, en la búsqueda de su identidad, cual adolescente contrariado, la APS puede que encuentre las respuestas respecto a su destino, utilidad y fin en los orígenes mismos de su concepción. Es en este caso en la que el aprendizaje en base a la historia de la APS nos dará las claves de los próximos avances necesarios para lograr su tan ansiado objetivo de salud para todos.